两孔提线针法微型腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术

　　作者：叶劲松,侯东生,张程鹏,李青峰　　作者单位：广州医学院第一附属医院，广东 广州，510230

　　【摘要】 目的：探讨两孔提线针法微型腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术的手术方法及临床价值。方法：2002年12月至2008年5月我院应用两孔提线针法微型腹腔镜行疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝患儿162例。结果：162例手术均获成功，手术时间5～14min，平均7min。无血肿、积液等并发症发生，随访1～65个月，未见复发。结论：两孔提线针法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术具有患儿创伤更小、疤痕更少、康复更快等优点，同时可以发现和治疗对侧存在的隐匿性疝。此术式简易、安全、有效、合理，可在有条件的医院推广应用。

　　【关键词】 腹腔镜术,疝,腹股沟,儿童;两孔法

　　【Abstract】 Objective:To explore the method and clinical value of microlaparoscopic high ligation of indirect inguinal hernia for infants and children with two ports.Methods:From Dec.2002 to May 2008,162 cases with indirect inguinal hernia aged from 11 months to 13 years (mean 5.2 years) had been treated with microlaparoscopic high ligation of hernial sac in our group with two ports.Results:All of the cases were cured.The operative time was 5 to 14min,average time was 7min.During followup of 1 to 65 months,no complications and recurrence occurred.Conclusions:Microlaparoscopic high ligation of indirect inguinal hernia for infants and children with two ports is easy,safe,effective and reasonable,with a lot of advantages such as less trauma,smaller scar,quicker recovery,contralateral concealed hernia can be found and treated.This surgery is worthy to be recommended.

　　【Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal;Child;Two ports

　　治疗腹股沟斜疝主要采用疝囊高位结扎术。目前，标准型腹腔镜(直径10mm)外科器械和技术已广泛用于治疗小儿疝[1，2]。但标准腹腔镜器械较大，且腹壁往往留有3个切口，与传统开放手术相比优越性不突出，也不易被患者接受。为此，我们自行设计器械并改良方法，2002年12月至2008年5月我院施行两孔提线针法微型腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术162例，疗效满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组162例中男102例，女60例。11个月～13岁，平均5.2岁。单侧腹股沟斜疝124例，双侧38例，其中18例为隐匿性疝。

　　1.2 主要器械 0°腹腔镜，穿刺Trocar，带线针，自行设计和改良提线钩针(直径约1.5mm)。

　　1.3 手术方法 术前让患儿排尽小便，气管插管全麻。脐下缘做一长约5mm切口，闭合或开放法建立气腹，压力6～8mm Hg。穿刺Trocar，置入0°腹腔镜，首先探查腹腔，重点观察患侧内环口及对侧有无隐匿性疝。在患侧内环口体表投影处做一长约2mm切口，通过内环口一侧放入带7号丝线的针，尾端留于体外，缝合内环口外半周腹膜，调节和固定针的位置，注意避免损伤膀胱和肠管。在同一切口(内环口的另一侧)插入提线钩针，缝合内环口内半周腹膜，并将带线针留在腹腔内的头端勾出，体外打结，线结埋于切口内，内缝合闭合内环口。腹腔镜下观察内环口闭合情况，必要时重复同样操作1～2次。如术中发现对侧隐匿性疝，用同法处理。排气后再缓慢拔出穿刺套管，如大网膜从脐部切口突出，用血管钳将大网膜回纳腹腔。用30可吸收线皮内缝合脐部切口1针。医用胶粘合切口，敷料固定。

　　2 结 果

　　162例手术均获成功。手术时间5～14min，平均7min。术中无明显出血。术后当天患儿清醒后进食，次日下床活动。术后2～3d出院。均无血肿、气肿、积液、切口疝等并发症发生，随访1～65个月，未见复发。

　　3 讨 论

　　小儿腹股沟斜疝是小儿外科的常见病。目前，国内外学者一致认为，小儿腹股沟斜疝只需行内环口高位结扎即可达到治疗目的。传统开放手术须经腹股沟管，会对腹股沟管解剖结构和精索各层造成损伤。应用腹腔镜行内环口高位结扎无需切开上述结构，腹股沟管的解剖结构不被破坏，精索神经、血管和提睾肌不受损伤[3]。腹腔镜手术具有患者创伤小、疤痕少、康复快、住院时间短等特点，随着医学技术的发展，微创观念的深化和腹腔镜器械及技术的日益发展，越来越多的腹股沟斜疝患儿接受腹腔镜治疗。但是，国内多数医院采用标准的腹腔镜外科器械和技术(器械较大，腹壁留有3、4个小切口，需要辅助操作孔)，其优越性与传统开放手术相比不太突出。我国著名外科专家黄莛庭[4]指出：同样是为了祛除疾病，当然以采用对患者损伤最小的治疗方法最为理想，这就是微创观念的具体表现，尽量不要增加患者的负担，更不要给患者造成额外的创伤。因此需要对标准的腹腔镜外科器械和技术进行改进。我们于2002年自行设计了提线钩针，使用0°微型腹腔镜，只需1个操作孔，用提插式内缝合方法即可完成小儿疝囊高位结扎术。

　　3.1 气腹的建立 多用开放法建立气腹。于脐下缘做一长约0.5cm切口，直视下逐层切开腹壁各层，进入腹腔，用7号线缝吊切口左右侧腹壁以作牵引线，向上提拉腹壁，直视下穿刺5mm Trocar,并以两侧牵引线固定Trocar。注入CO2气体，开放法建立气腹，压力为6～8mm Hg。此方法操作方便，易掌握，最大限度避免了盲穿时引起的内脏、血管损伤和腹膜外气肿的发生。

　　3.2 常规探查对侧内环口 如果术中发现对侧有隐匿性疝，一次完成双侧内环口高位结扎。可避免二次手术，减少了患儿痛苦和治疗费用，体现了腹腔镜手术的优越性。

　　3.3 操作孔的位置 为了避免操作孔血肿，在患侧内环口体表投影处做小切口时，将腹腔镜镜头贴近内环口腹壁，可使腹壁下血管清晰可见，做切口时易避开血管。

　　3.4 熟练提插式内缝合技术 因为缺乏辅助操作孔，用带线针、提线钩针在腹膜外独自潜行，操作有一定的难度。缝合内环口时不要离解剖位置太远，以免做内荷包缝合后腹膜绷紧，术后腹压增高时，腹膜容易撕裂。缝合时宜选用韧性较好的丝线，且缝合要严密，最好双重缝合，以防复发。带线针、提线钩针要在同一径路进入腹膜外，结扎时不会将其前方的肌肉和血管神经一起结扎。为预防术后气肿、积液的发生，应于内缝合后、体外打结前将疝囊内的气体和液体挤出。

　　3.5 缝合结扎结束，排气后再缓慢拔出Trocar，如有大网膜从脐部切口突出，应用血管钳轻轻回纳腹腔。用30可吸收线皮内缝合脐部切口1针，以预防戳孔疝的发生。患儿术前一定要排空膀胱，避免术中影响操作，损伤膀胱。

　　3.6 病例选择 10个月以下腹膜松弛的患儿，因操作空间太小，不适宜行腹腔镜手术。13岁以上需行疝环修补的患儿，不宜施行单纯内环口高位结扎术。嵌顿性斜疝、滑动疝不宜行此类手术。

　　两孔提线针法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术患儿创伤更小、疤痕更少、康复更快，更能反映微创的观念，同时可发现和治疗对侧隐匿性疝。此术式简易、安全、有效、合理，可在有条件的医院推广。

　　【参考文献】

　　[1] Cooper SS,McAlhany JC Jr.Laparoscopic inguinal hernia repair:is the enthusiasm justified?[J].Am Surg,1997,63(1):103106.

　　[2] Birk D,Formentini A,Poch B,et al.The value of intraoperative laparoscopic examination of the contralateral inguinal ring during hernia repair in children[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1998,8(6):373379.

　　[3] 刘衍民,侯东生,孙北望,等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术[J].中国内镜杂志,1997,3(3):52.

　　[4] 黄莚庭.浅谈微创观念与微创外科[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):45.